Bundesgerichtshof: Private Krankenversicherung muss Kosten für Augen-Laser-Operation übernehmen

Bundesgerichtshof (BGH)
Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/15

Mit Urteil vom 29. März 2017 (Aktenzeichen: IV ZR 533/15) hat der für das Versicherungsrecht zuständige IV. Zivilsenat des BGH entschieden, dass eine Private Krankenversicherung die Kosten einer Augen-Laser (LASIK)-Operation übernehmen muss.

Die Klägerin, die eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien mit Astigmatismus hatte, ließ im November 2013 eine Lasik-Operation erfolgreich durchführen und begehrte im Anschluss von ihrer Privaten Krankenversicherung die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von 3.490 €. Dies lehnte die Versicherung ab.

In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag der Klägerin zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen hieß es hierzu:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“

Die daraufhin erhobene Klage der Klägerin wurde in den Vorinstanzen mit der Begründung abgewiesen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle. Vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit (hier: Kurzsichtigkeit) könne nur gesprochen werden, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliegt, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Jedoch seien 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig, sodass von einer Krankenheit erst ab -6 Dioptrien gesprochen werden könne. Im Übrigen sei der Klägerin das Tragen einer Sehhilfe möglich und zumutbar.

Die hiergegen eingelegte Revision der Klägerin vor dem BGH war erfolgreich.

Der BGH hat entgegen den Vorinstanzen zunächst klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis medizinischer Fachkreise ankommt, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, welcher davon ausgeht, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört. Er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit bereits dann annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Des Weiteren hat der BGH entschieden, dass eine Augen-Laser-Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt, weil sie objektiv geeignet ist, die betreffende Krankheit zu heilen, zu verbessern oder zu lindern. In diesem Zusammenhang darf der Versicherer seine Leistungspflicht auch nicht auf die kostengünstigste Behandlungsmethode beschränken, sofern dies nicht explizit gegenüber dem Versicherungsnehmer vertraglich so vereinbart worden ist. Schließlich muss sich der Betroffene auch nicht auf das (kostengünstigere) Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen verweisen lassen.

Im Hinblick darauf, dass die Durchführung von Augen-Laser-Operation stetig zunimmt, ist die vorgenannte Entscheidung des BGH von erheblicher praktischer Bedeutung. Betroffene sollten ihre Ansprüche daher anwaltlich prüfen lassen, auch dann, wenn die Augen-Laser-Operation bereits durchgeführt worden ist und die eigene Private Krankenversicherung ihre Einstandspflicht abgelehnt hat.

Kategorie: Versicherungsrecht, 10. Mai 2017